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（介護予防）地域密着型サービス事業所

介護・保健福祉課（介護保険係） ： 2023年08月30日

共通様式

指定申請書（様式第１号）（Word：24KB）

変更届出書（様式第4号）（Excel：24KB）

廃止・休止・再開届出書（様式第5号）（Word：14KB）

指定辞退届出書（様式第6号）（Word：15KB）

指定更新申請書（様式第9号）（Word：16KB）

添付書類一覧（指定申請時）（Excel：14KB）

添付書類一覧（変更届出時）（Excel：24KB）

体制届出書・体制状況一覧表（Excel：189KB）

付表

付表1　夜間対応型訪問介護事業所（Excel：44KB）

付表2-1　（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（Excel：58KB）

付表2-2　（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型）（Excel：63KB）

付表3　（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所（Excel：62KB）

付表4　（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所（Excel：44KB）

付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所（Excel：48KB）

付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（Excel：53KB）

付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（Excel：36KB）

付表8　複合型サービス事業所（Excel：62KB）

付表9　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所（Excel：52KB）

参考様式（勤務表）

参考様式1勤務表　夜間対応型訪問介護（Excel：177KB）

参考様式1勤務表　（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）（Excel：304KB）

参考様式1勤務表　（介護予防）小規模多機能型居宅介護（Excel：218KB）

参考様式1勤務表　（介護予防）認知症対応型共同生活介護（Excel：217KB）

参考様式1勤務表　地域密着型特定施設入居者生活介護（Excel：197KB）

参考様式1勤務表　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（Excel：320KB）

参考様式1勤務表　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（Excel：190KB）

参考様式1勤務表　看護小規模多機能型居宅介護（Excel：219KB）

参考様式1勤務表　地域密着型通所介護（Excel：305KB）

参考様式1勤務表　療養通所介護（Excel：290KB）

参考様式1勤務表　汎用（Excel：136KB）

その他の参考様式

参考様式2　管理者経歴書（Excel：16KB）

参考様式3　平面図（Excel：11KB）

参考様式4　設備等一覧表（Excel：12KB）

参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel：10KB）

参考様式6　誓約書（Excel：21KB）

参考様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel：10KB）


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